胫腓骨骨折的诊疗方案

文章来源: 作者:陇中正骨学术流派工作室 发布时间:2015年07月26日 点击数:1,216 字号:

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断:胫腓骨干骨折《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)进行诊断

1)有外伤史。

2)局部肿胀,疼痛,压痛明显,畸形,功能丧失。上1/3骨折可引起血管、神经损伤。

3X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。

2.西医诊断:西医诊断标准:参照《临床诊疗指南——骨科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)。

1)局部疼痛、肿胀、畸形较显著,甚至有骨擦音,异常活动。骨折可有成角和重叠移位。

2)应常规检查足背动脉、胫后动脉,腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间室综合征的发生。

3X线检查,了解骨折类型。

4)对于胫、腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折(Pilon骨折)诊断上除了标准的前后位和侧位摄片,还可行CT及三维重建,了解骨折移位、压缩方向和程度。

(二)证候诊断

1)血瘀气滞证:伤后1周。血离经脉,瘀积不散,气血不得宣通;临床常见局部瘀肿明显,疼痛较甚

2)瘀血凝滞证:伤后24周,瘀血未尽,筋骨未连。

3肝肾不足证:伤后>4周。表现为骨折愈合迟缓,骨痂较少,腰膝酸软,面色少华,脉细,舌淡胖,苔薄白。

(三)分型

1)横断骨折:直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾扎伤、压砸伤等多见,暴力多来自小腿前外、内侧,胫腓两骨骨折线多在同一水平,骨折线多呈横断,软组织常挫伤严重,甚至发生皮肤坏死、骨外露。

2)斜形骨折:间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所致骨折,骨折多呈斜形或螺旋形,常有不同程度的断端向内、后成角,远端外旋、重叠移位。

3)粉碎型骨折:巨大暴力或交通事故伤多为粉碎型骨折。

二、治疗方案

(一)手法复位:适用于骨折较稳定的骨折,麻醉成功后(疼痛较轻者可以不麻醉),患者取平卧位,膝关节屈曲2030°,一助手用肘关节套住患者胭窝部,另一助手握住足踝部,沿胫骨长轴作对抗性牵引35min,以矫正重叠及成角畸形。若近端向前内移位,则术者两手环抱小腿远端并向前端提,一助手将近端向后按压,并用示指对位。如仍有左右侧移位,可同时推挤近端向外端拉、远端向内,一般情况下即可复位。螺旋形、斜形骨折时,远端易向外移位,术者可用拇指置于胫腓骨间隙,将远端向内侧推挤,其余四指置于近端的内侧,向外用力提拉,并嘱助手慢慢摇摆骨折远端,使骨折端紧密相插。最后以拇指和示指沿胫骨前嵴及内侧面来回触摸骨折部,检查对位对线情况,若复位后可以感觉骨嵴平整,骨折端稳定,表明复位成功。

(二)外固定:

1)石膏固定:用于裂纹骨折或无移位骨折。

   2)夹板固定:复位后较稳定的骨折,以夹板固定。上13骨折要超膝关节,下13骨折要超踝关节,并根据骨折的类型而放置相应的压垫。须注意预防小腿内侧夹板下皮肤溃疡及骨筋膜室综合征的形成。

(三)闭合穿针内固定

1)闭合复位弹性钉内固定:适用于小儿骨折,闭合复位成功后,在透视下从胫骨结节内外侧插入弹性钉进行固定。

2)闭合复位克斯针交叉固定或髓内针固定:适用于胫腓骨中段横断或斜形骨折,经闭合复位后不稳定者,夹板和石膏等外固定困难,先采用手法进行复位,复位成功后用克斯针交叉固定或髓内针进行固定。

(四)闭合复位外固定架固定:对于粉碎型性骨折,闭合复位成功后,为维持胫骨的长度,可以使用外固定架固定。

(五)对于开放性骨折,予以清创、复位外固定架固定。

(六)辨证治疗

1. 血瘀气滞证:伤后12周内。血离经脉,瘀积不散,气血不得宣通;临床常见局部瘀肿明显,疼痛较甚。

1)治法:行气活血,消肿止痛。

2)推荐方药:可选用消肿止痛合剂,主要药物有:桃仁、红花、血竭、赤芍、乳香、没药、当归、川芎、牛膝、麝香等。

外敷药物:消定膏。

2. 瘀血凝滞证:伤后24周。瘀血未尽,筋骨未复。

1)治法:活血和营,接骨续筋。

2)推荐方药:损伤胶囊,主要药物有自然铜、骨碎补、乳香、没药、血竭、孩儿茶、牛膝等。

3. 肝肾不足证:伤后﹥4周。表现为骨折愈合迟缓,骨痂较少,腰膝酸软,面色少华,脉细,舌淡胖,苔薄白。

1)治法:补益肝肾,调养气血。

2)推荐方药:八珍汤等加减,主要药物有当归、川芎、党参、白术、茯苓、白芍、生地等。也可根据阴阳气血偏重而采用左归饮、右归饮、补中益气汤、归脾汤等。

3)中成药:金匮肾气丸、左归丸、右归丸、六味地黄丸等。

(七)其他治疗

1. 骨折固定稳定后可选择电脑骨折愈合仪等促进骨折的理疗仪器以促进骨折愈合,每日12次,每次30分钟

2. 后期膝或踝关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗,运动范围逐渐增大,每日12次,每次30分钟。

3 后期膝或踝关节粘连也可以选用中药外洗方法进行熏洗,可选用中药洗剂。每日12次,每次30分钟。

(八)练功疗法

整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动。骨折愈合后可逐渐负重步行锻炼。

(九)护理调摄

1.抬高患肢,以促进静脉、淋巴液回流,减轻或预防肢体肿胀。

2.观察患肢血液循环情况,注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木,足趾感觉活动。

3.注意检查腓总神经的功能,观察足和足趾的背伸、跖屈活动,以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉,特别是第1-2趾间背侧的皮肤感觉。

4.应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动,以及皮肤情况,注意有无压迫。

5.每日倾听患者主诉,注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。

6. 注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现,预防骨筋膜间室综合征。

7.术后麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼,每日可多次进行,每次15-20min,做100次左右收缩。

8.术后34周,指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习,患肢由伸直位,逐渐屈曲90°,以防止关节强直。

9.骨折术后4周视骨折愈合情况可指导开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者与家属正确扶拐,患肢不能悬空,脚底要放平,切忌用脚尖着地。

10.经锻炼后骨折部若无疼痛不适,自觉有力,可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地出现骨折断端延迟愈合,或发生畸形愈合。

三、疗效评价

(一)评价标准

参照《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)

1.显效:骨折对线对位称心,骨折处已骨性愈合,部分无压痛、叩痛,伤肢无分明短缩,骨折成角小于,膝关节屈伸功用受限在15°内,踝关节屈伸活动受限在以内。

2.有效:骨折对线对位尚可,骨折线模糊,伤肢短减少于2cm,成角在~10°,膝关节活动受限在30°~45°以内。踝关节屈伸受限在10°~15°以内。

3.无效:骨折对位对线差或不愈合,患肢短缩3cm以上,成角大于10°,膝关节活动受限在45°以上,踝关节伸屈活动受限在15°以上,伤肢不能负重。

(二)评价方法:

胫骨骨折疗效评定系统(Edwards

 

内容                                                                                                                     

1.疼痛                   很少或没有                               轻度                                         严重

2.工作能力                 正常                              困难或不能做重               明显下降,只能做体

                                                     力劳动较轻的坐位工作

3.跛行                                                           剧烈活动时或后轻度                    持续

4.运动能力                正常                                   能力下降                             只能短途行走 

5.膝关节活动     稳定,能完全伸直          稳定,能完全伸直            不能完全伸直 

                                   屈曲角度丧失<20°       屈曲角度至少达到90°  屈曲角度小90° 

6.踝关节活动       背伸角度丧失<10°        背伸角度>90°                   背伸角度<90° 

                                  跖屈角度丧失<10°        跖屈角度丧失<30°        跖屈角度丧失>30°

7.足活动                旋前和旋后减少              中度减少                             重度减少,小于25%

8.下肢肿胀            轻微,只在活动后有        轻微                                      持续

 

效果差包括:

截肢

假关节

伴有多发窦道的骨髓炎                 

 

 

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